کاملترین توضیحات در مورد پیوند کلیه

در چه صورت افراد مجبور می شوند عمل جراحی پیوند کلیه انجام دهند ؟آیا پیوند کلیه دارای عوارض خطرناک برای سلامتی بدن است ؟

پیوند کلیه یک نوع عمل جراحی بوده که فرد سالم کلیه ی خود را به فردی که کلیه هایش از کار افتاده باشد اهدا می کند. در این مطلب با تمام آنچه که باید درباره پیوند کلیه بدانید آشنا خواهیم شد.

پیوند کلیه آخرین درمان برای بیماران کلیوی است(ESRD) . بهبود قابل توجه و عملکرد دراز مدت پیوند کلیه، آنرا به جایگزینی مقرون به صرفه برای دیالیز تبدیل کرده است.

قبل از پیدایش سرکوب کننده های سیستم ایمنی، پیوند کلیه تنها به آنتی ژن لکوسیت انسانی (HLA) یکسان و(HLA-ID) خواهر و برادری محدود بود و برای اکثریت قریب به اتفاق بیماران مبتلا به ESRD قابل انجام نبود.

مقدمه ای از ترکیب درمان با آزاتیوپرین استروئید در سال ۱۹۶۳ نتایج دلگرم کننده ای در بر داشت و به نقطه اتکایی برای ایجاد ترکیبات سرکوب سیستم ایمنی تبدیل شد. اگر چه این درمان نتایج حاصل از پیوند را بهبود بخشیده، ولی رد پیوند حاد و عوارض مرتبط با درمان استروئید همچنان ادامه داشت.

معرفی سیکلوسپورین در سال ۱۹۸۳ به طور قابل توجهی نتایج تمام پیوند های جامد را با کاهش خطر رد پیوند بهبود بخشید. نوآوری های بیشتر ، از جمله سلول های آنتی بادی ضد T (اماده سازی مونوکلونال و پلی کلونالها) ، و همچنین دیگر داروهای سرکوب کننده ایمنی بدن از قبیل ، تاکرولیموس، مایکوفنولات، و سیرولیموس ، تاثیر قابل توجهی در بیمار و بقای پیوند داشت.

پیوند کلیه درمانیست برای نارسایی مزمن کلیه ( CRF ) و تومورهای کلیوی است.
بعضی از شرایط ممکن است در کلیه پیوندی مجددا عود کند، از جمله نفروپاتی ایمونوگلوبولین lgA ، گلومرولونفریتیس خاص، oxalosis ، و دیابت . به طور کلی، میزان عود مجدد، کم است.

در برخی از بیماران ، پیوند کلیه به تنهایی درمان مناسبی نیست. پیوند ترکیبی کلیه و پانکراس درمان انتخابی برای بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و ESRD است . واجدین شرایط برای این نوع از پیوند معمولا افراد کمتر از ۵۰ سال هستند که بیماری عروق کرونری (CAD) ندارد

در حال حاضر ، درصد بقاء پیوند پانکراس در بیمارانی که این عمل را پس از پیوند کلیه انجام داده اند، از درصد بقا، پیوند همزمان کلیه و پانکراس کمتر است ، با این حال ، ممکن است در برخی موارد با کاهش زمان انتظار برای پیوند ، کمک کننده باشد.

در برخی موارد از پیوند کلیه ، درمان با پیریدوکسین می تواند نتایج خوبی داشته باشد، اما پیوند ترکیبی کبد و کلیه ، بیشتر ترجیح داده می شود.

سندرم همولیتیک اورمیک (HUS)، یک علت غیر معمول از نارسایی کلیه در کودکان است ، که ممکن است پس از پیوند در پاسخ به سرکوب کننده های سیستم ایمنی مبتنی بر تاکرولیموس یا مبتنی بر سیکلوسپورین مجددا عود کند.

تومورهای کلیوی از قبیل، تومور ویلمز در کودکان و یا کارسینوم سلول کلیوی در بزرگسالان ، را می توان با پیوند درمان کرد .

مـوارد منع

برای پیوند کلیه موارد منعی نیز وجود دارد. برخی، شامل موارد منع عمل جراحی، تعدادی موارد منع سرکوب سیستم ایمنی ، وبرخی دیگر نیز از اختلالات مختلف همزمان با پیوند ناشی می شوند.

موارد منع عمل جراحی

موارد منع عمل جراحی ، به شرح زیر است:

سرطان متاستاتیک

عفونت های عود کننده ای که به طور موثر درمان نشده اند.

بیماری وخیم قلبی یا عروق محیطی

نارسایی کبدی

شرایط جدی که پس از پیوند کلیه شانس کمی برای بهبود داشته باشد (امید به زندگی بیمار را می توان قبل از انجام عمل بررسی کرد.

عدم موافقت های پزشکی

عدم توانایی در انجام توانبخشی کافی بعد از پیوند.

AIDS• که توسط مراکز کنترل و پیشگیری بیماری ها [ CDC ] تعریفی است از میزان کمتر از ۲۰۰/μL ) CD۴ )، وتنها در صورتی این عمل برای این بیماران میسر است که میزان CD۴ حداقل به مدت ۶ ماه ، بالاتر از ۲۰۰/μL بوده باشد ، تشخیص HIV -I RNA برای بیمارانی که بمدت حداقل ۳ ماه ، در درمان با آنتی رتروویرال ثبات نشان داده اند و هیچ عوارض عفونی و یا بدخیمی عمده ای نداشته باشند ممکن نیست.

عوارض جانبی داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی ممکن است شامل تصلب شرایین، فشار خون بالا ، دیابت و تشدید اختلالات چربی خون باشد و در نتیجه می تواند بیماری های قلبی پس از پیوند را افزایش دهد. در حال حاضر، شایع ترین علت عدم موفقیت پیوند، مرگ بیمار در اثر بیماری قلبی است، نه خود پیوند.

موارد منع سرکوب سیستم ایمنی

عفونت و بدخیمی، شرایط پزشکی اولیه ای است که باید در نظر گرفته شود . عفونت حاد باید به طور کامل در زمان پیوند برطرف شود. همانطور که در بالا اشاره شد ، عفونت HIV دیگر به عنوان منع مطلق برای پیوند کلیه در نظر گرفته نمی شود البته درصورتیکه شرایط خاص آن لحاظ شود.به طور کلی ، باید حدود ۵ سال ، از درمان موفقیت آمیز سرطان پستان ، سرطان روده بزرگ ، ملانوما ، سرطان منتشره مثانه بگذرد . خطر بازگشت مجدد بیماری اگر پیوند در ظرف ۲ سال پس از درمان این بیماریها انجام شود حدود ۵۰ ٪ است ، اگر بین ۲ تا ۵ سال انجام شود حدود ۳۵ درصد ، و اگر بعد از ۵ سال انجام شود تنها حدود ۱۰ ٪ است .

بعضی از تومورها ممکن است زمان انتظار کوتاه تری نیاز داشته باشند. برای ندول های جدا شده از سرطان پروستات و سرطان کانونی مثانه، ۱ سال منطقی است و برای سرطان رحم ، برخی از تومورهای کلیوی (از قبیل ویلمز ، اوروتلیوم ) و سرطان سلول های بازال و سرطان سلول های سنگفرشی پوست ، ۲ سال کافی است .

حمایت های ضعیف اجتماعی، سوء مصرف مواد و مشکلات مالی مقاوم به درمان می تواند مدیریت بعد از عمل را مشکل سازد.

سایر موارد منع پیوند کلیه

خطر بازگشت مجدد بیماری، منعی برای پیوند کلیه نیست . شواهد نشان می دهد که حدود ۳٪ از پیوندها ، در ۲ سال بعد از عمل و حدود ۲۰٪ از پیوند پس از ۸ سال بعد از عمل مجددا عود کرده اند.

احتمال بازگشت مجدد بیماری در گلومرولونفریت ( از قبیل ، گلومرولونفریت نوع ۱ و نفروپاتی IgA ) زیاد است. با این حال، از دست دادن کلیه به طور کلی دیر رخ می دهد ، بنابراین، این بیماری ها مورد منعی برای پیوند نیست.

گلومرولونفریت فوکال سگمنتال با درصد بسیار متغیر از عود در اولین الوگرافت، در برخی موارد به ۳۰٪ نیز می رسد. با این حال ، در صورتی که بیماری در اولین الوگرافت عود نکند ، خطر عود در آلوگرافت دوم حدود ۸۵ ٪ است .

به طور مشابه، در بیماران مبتلا به دیابت ،عمل پیوند در مقایسه با پیوند افراد بدون دیابت کمتر موثر است، تقریبا تمام شواهد بافت شناسی نفروپاتی دیابتی را در طی ۴ سال پس از عمل نشان می دهد.

با این حال، برای بیماران مبتلا به دیابت ،بهبود کیفیت زندگی پس از پیوند، این عمل را برای این بیماران توجیه می کند.معمولا، درمان انتخابی برای بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و نارسایی کلیه، پیوند همزمان کلیه و لوزالمعده ، و یا پیوند همزمان پانکراس و کلیه است. گزینه دوم برای بیمار بهتراست زیرا می تواند پیوند اولیه کلیه از اهدا کننده دریافت کند.

oxalosis ارثی با احتمال زیادی از عود مجدد بعد از پیوند کلیه و شکست پیوند همراه است. و مدیریت بهینه آن هنوز بحث انگیز باقی مانده است ، و ممکن است مستلزم (۱) دیالیز فشرده قبل از عمل به منظور کاهش بار اگزالات و (۲) پیوند همزمان کبد و کلیه باشد.

پیش بینی نتیجه بخشی پیوند کلیه، به طور کلی بسیار عالی است، و با ۱ سال میزان بقای گرافت در حدود ۸۰٪ تا ۹۵٪. مواقع ثمر بخش است. البته موارد زیادی نیز وجود دارد که روی نتیجه پیش بینی تأثیر بگذارد. پیوند HLA- ID از اهدا کنندگان زنده ، درصد بالاتری برای بقا دارد. ، در حالی که پیوند نا مطابق از جسد، بدترین نوع پیوند است .

عوامل دیگری نیز پس از پیوند کلیه روی آن تاثیر می گذارند. یکی از این عوامل، زمان حفظ کلیه است. ایسکمی سرد طولانی مدت می تواند در کارکرد گرافت بلافاصله پس از پیوند تاخیر ایجاد کند و در نتیجه ممکن است باعث کوتاه شدن عمر عضو پیوندی شود. یکی دیگر از عوامل، سن اهدا کننده است: سن بالاتر اهدا کننده روی کارکرد فوری گرافت و نتایج طولانی مدت تاثیر بسزایی دارد.

به طور کلی، تاخیر در کارکرد گرافت پس از پیوند و پس زدن سریع پیوند، روی نتایج و طول بقا، پیوند تاثیر می گذارد.

اگر چه پیشرفت در سرکوب سیستم ایمنی، به کاهش قابل توجهی در بروز و کاهش شدت رد پیوند منجر شد، اما این کاهش به افزایش متناظر در پیوند و بقای بیمار منجر نشده است . معمولترین توضیح برای این اختلاف ، این است که در حال حاضر ، شایع ترین علت شکست پیوند کلیه، مرگ دریافت کننده در اثر عملکرد ناصحیح عضو پیوندی است.

برای رسیدن به پیشرفت های قابل توجهی در پیوند و بقای بیمار، سوابق انواع بیماریهای فرد باید دقیقا بررسی شود. مهمترین این بیماریها، بیماری قلبی است، که می تواند با عوارض سرکوب ایمنی بدتر وخیم تر شود. باید توجه ویژه ای به عوامل خطر قلبی ، از جمله فشار خون بالا، چربی خون، و دیابت، بعد از پیوند صورت بگیرد.

دارو عملکرد سایر اطلاعات عوارض جانبی بالقوه

Tacrolimus (Prograf)

تاکرولیموس ( پروگراف) تولید کننده مهار سایتوکان (شامل ILT ) مهار کننده های اولیه ی سلول های T با توجه به سطوح خونی ۱۲ ساعته تجویز می شود. سطح هدف ۸-۱۲ نانوگرم/ میلی لیتر بسته به فاصله زمانی پس از پیوند.

اختلال در عملکرد کلیه،

• افزایش فشار خون، سردرد، لرزش،
• کاهش منیزیم، کلسترول بالا، عدم تحمل گلوکز

Cyclosporine

سیکلوسپورین(مشابه نئورال)قابل تعویض نیست مهار کننده های اولیه ی سلول های T )لنفوسیت ها) با توجه به سطوح خونی ۱۲ ساعته تجویز می شود.
سطح هدف ۲۰۰-۱۵۰ نانوگرم / میلی لیتر بسته به فاصله زمانی پس از پیوند.

اختلال در عملکرد کلیه، افزایش فشار خون، سردرد، لرزش، رشد مو

• کاهش منیزیم، تشکیل سنگ صفرا
• کلسترول بالا، لثه بزرگ

Belatacept (Nulojix) متصل به سلول های عرضه کننده آنتی ژن برای جلوگیری از اتصال و فعالسازی سلول های T (لنفوسیت ها( داروی IV در کلینیک بصورت ماهیانه به عنوان نگهدارنده ی سرکوب سیستم ایمنی تجویز می شود . دوز بر اساس وزن است.

عفونت های دستگاه ادراری

Mycophenolate Mofetil (Cellcept) ممانعت از سنتز پورین برای جلوگیری از تقسیم سلولی ایمنی روزانه ۲ گرم در دو دوز مجزا تجویز می شود. کم شدن تعداد گلبولهای سفید خون، تهوع، اسهال
Azathioprine (Imuran) ممانعت از سنتز پورین برای جلوگیری از تقسیم سلولی ایمنی مورد استفاده به جای سل سپت برای جلوگیری از رد.
یکبار در روز مصرف می شود. دوز بر اساس وزن است. کم شدن گلبولهای سفید خون

Prednisone and Methylprednisolone خواص ضد التهابی و ایمنی

اثرات مهارکننده بر تولید پروستاگلاندین ها، لوکوترین ها و سایتوکاین ها ۵ میلی گرم یک بار در روز به عنوان بخشی از رژیم نگهداری از سرکوب سیستم ایمنی تجویز می شود.

در دوزهای بالای IV در زمان پیوند و یا درمان رد تجویز می شود. پوکی استخوان ، قند خون بالا، احتباس مایعات، ناراحتی معده، افزایش فشار خون، افزایش اشتها، آب سیاه، آب مروارید

Basiliximab (Simulect) ممانعت از انقیاد سیتوکین IL-۲ جهت مسدود کردن مسدود سلول T )لنفوسیتها( در طول عمل پیوند بصورت داخل وریدی تزریق می شود. دوز دوم و نهایی، ۳ روز بعد از پیوند داده می شود. علائم آنفولانزا مانند (تب، لرز، سردرد)، اسهال، تنگی نفس، بثورات جلدی

Anti-lymphocyte globulin (Thymoglobulin) جهت از بین بردن سلول T)لنفوسیت ها( داروهای داخل وریدی مورد استفاده در درمان رد پیوند . روزانه به مدت ۵-۱۴ روز داده شده است. علائم آنفولانزا مانند (تب، لرز، سردرد)، اسهال، تنگی نفس، بثورات جلدی
سایر داروهایی مشترک پس از پیوند (درمان عوارض جانبی داروهای سرکوب کننده ایمنی)

دارو عملکرد عوارض جانبی بالقوه

Valacylovir (Valtrex) داروهای ضد ویروسی برای پیشگیری و درمان ویروس هرپس استفاده می شود. معمولا یک بار در روز به مدت ۳ ماه پس از پیوند در نقاطی که در معرض خطر سیتومگالوویروس نباشند.

Valganciclovir (Valcyte®) عاملی ضد ویروسی است جهت جلوگیری و درمان سیتومگالوویروس معمولا یک بار در روز به مدت ۳-۶ ماه پس از پیوند تجویز می شود.

Sulfamethoxazole/Trimethoprim (Bactrim) داروهای ضد باکتری برای جلوگیری از نوعی از سینه پهلو که در بیمارانی با سیستم ایمنی کاهش یافته که پنومونی Jiroveci نامیده می شود، مصرف می شود. معمولا یک بار در روز به مدت ۶ ماه پس از پیوند مصرف میشود. داپسون و یاatovaquone جایگزینی است برای کسانی که مبتلا به آلرژی سولفا هستند

Proton pump inhibitors – Pantoprazole (Protonix), Omeprazole (Prilosec), Esomeprazole (Nexium), Lansoprazole (Prevacid)
مهارکننده های پمپ پروتون – پنتوپرازول (پروتونیکس)، امپرازول (پریلوسک)، اسموپرازول (نکسیوم)، لانزوپرازول (Prevacid) برای محافظت از معده در برابر اثرات پردنیزون. معمولا روزانه یک عدد مصرف می شود.

H۲ blocker – Famotidine (Pepcid), ranitidine (Zantac)
مسدود کننده H۲ – فاموتیدین (پپسید) ، رانیتدین برای محافظت از معده در برابر اثرات پردنیزون. معمولا روزانه یک عدد مصرف می شود.

Potassium phosphorus/Sodium phosphorus (K-phos neutral)
پتاسیم فسفروس / سدیم فسفروس)k فسفات خنثی( نقش مکمل فسفر را دارد. معمولا سه بار در روز و هر بار ۲ قرص، مصرف می شود.